La pendiente resbaladiza sanitaria. The health care slippery slope. 卫生上的滑坡

  Los sistemas complejos se someten a diversas leyes, una de ellas es la teoría de la catástrofe. Según la misma es posible la ocurrencia de una línea de discontinuidad en el sistema sin que su ocurrencia sea fácilmente predecible. En el mundo sanitario español, que remeda situaciones parejas en otros países, estamos asistiendo a la sublimación de la Atención Primaria que está pasando de un estado sólido a otro gaseoso en muy poco tiempo. Al menos en Madrid, que es lo que yo conozco, cada vez son más los centros de salud que no tienen capacidad de citar a sus pacientes en el día o al día siguiente, los que mantienen algún cupo de pacientes permanentemente repartido por disponer de plantilla estable permanente, los que trabajan por encima de sus posibilidades.  Esta semana me han invitado a compartir mi visión como profesional de Atención Primaria en un foro de reflexión económica. He compartido la reflexión de muchos colegas y algunas de las conclusiones del último Seminario de Innovación en Atención Primaria que pueden consultar aquí.  Seguramente este verano asistamos a otro colapso sanitario con multitud de centros de salud bloqueados o cerrados, urgencias hospitalarias ardiendo y hospitales saturados. Tendremos que acostumbrarnos a las imágenes que vivimos en las seis olas del Covid. Nuestro Sistema Sanitario es un zombi, algunas veces vivo otras muerto. Cada vez más muerto si seguimos así.  (Pueden ver mi intervención a partir de la hora y cinco minutos) The health care slippery slope Complex systems are subject to various laws, one of which is the catastrophe theory. According to this theory, it is possible for a line of discontinuity to occur in the system without its occurrence being easily predictable. In the Spanish healthcare world, which mimics similar situations in other countries, we are witnessing the sublimation of primary care, which is going from a solid to a gaseous state in a very short time. At least in Madrid, which is what I know, there are more and more health centres that do not have the capacity to see patients on the same day or the next day, those that keep a quota of patients permanently distributed because they have a permanent stable staff, those that work beyond their means.  This week I was invited to share my vision as a primary care professional in a forum for economic reflection. I have shared the reflections of many colleagues and some of the conclusions of the last Primary Care Innovation Seminar which you can consult here.  This summer we will probably witness another health care collapse with a multitude of blocked or closed health centres, burning hospital emergency rooms and overcrowded hospitals. We will have to get used to the images we experienced in the six waves of Covid. Our health system is a zombie, sometimes alive, sometimes dead. It will become more and more dead if we carry on like this.  卫生上的滑坡 机器翻译，原谅错误。 复杂系统受制于各种规律，其中之一就是灾难理论。根据这一理论，系统中可能会出现一条不连续的线，而其发生却不容易预测。 在西班牙的医疗界，我们正在目睹初级保健的升华，它在很短的时间内从固体变成气态，这与其他国家的类似情况相仿。至少在马德里，这是我所知道的，有越来越多的医疗中心没有能力在当天或第二天看病人，那些因为有长期稳定的工作人员而长期保持病人配额的医疗中心，那些超出其能力的工作。 本周，我被邀请在一个经济反思论坛上分享我作为一名初级保健专业人员的愿景。我已经分享了许多同事的想法和上次初级保健创新研讨会的一些结论，你可以在这里查阅。 今年夏天，我们可能会看到另一场医疗崩溃，众多的医疗中心被封锁或关闭，医院急诊室被烧毁，医院人满为患。我们将不得不习惯于我们在六波Covid中经历的图像。我们的卫生系统是一个僵尸，有时活着，有时死了。如果我们继续这样下去，它将变得越来越死。  
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Expectativas de los profesionales sanitarios….. «You never can tell»

Recientemente se ha publicado en la revista Atención Primaria, un artículo de esos que si estuviera escrito en inglés y publicado en una revista de difusión global hubiera originado una gran cantidad de comentarios e incluso controversia. En este interesante trabajo se exploran las expectativas de profesionales sanitarios sobre el beneficio de varias intervenciones de […]
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Protocolos fantasmas, falta de médicos y colapso. Phantom protocols, lack of doctors and collapse. 幽灵般的协议，缺乏医生和崩溃

  Esta semana se armó un mínimo barullo tras hacerse público en Madrid el Procedimiento de Actuación Ante Ausencia de Médico de Familia en Centro de Salud. Y digo mínimo porque ante las consabidas protestas en redes sociales, los artículos en prensa y algún comentario en televisión, no ha pasado absolutamente nada. La Consejería de Sanidad lo sabe, por eso no dudaron en que el documento saliera a la luz, no tiene coste político.  Sin embargo el verdadero drama no es el de los centros de salud cerrados o abiertos sin médico. Como bien señalaba Vicente Baos, el marrón lo tienen los centros en los que un médico tiene que asumir de forma continuada los pacientes de otras consultas de médicos ausentes. Esta situación sí que es frecuente y tiene graves consecuencias, entre ellas: * Problemas de seguridad del paciente. * Tendencia al hipertratamiento y hiperdiagnóstico. * Disminución de la resolubilidad y aumento de derivaciones. * Aumento de la lista de espera en Atención Primaria. * Sobrecarga laboral del profesional, con estrés mantenido y riesgo de burnout. * Desmotivación del profesional y paso a funcionar en modo supervivencia. * Claudicación del profesional (baja laboral, renuncia, cambio de puesto de trabajo...). El actual Plan de Atención Primaria no implementa medidas de protección del facultativo, con limitación de un número máximo o inasumible de consultas al día. Tampoco medidas de refuerzo o soporte.  * ¿Qué papel tendrían que tener el personal no facultativo los días que falten 1/3 de los médicos? ¿y si faltan el 50% o más? * ¿Podrían los farmacéuticos de Atención Primaria ayudar con las Recetas Electrónicas? * ¿Podrían crearse mecanismos de refuerzo de algún tipo? ¿Sería posible el doblaje en modo teletrabajo para asumir llamadas/consultas no presenciales/burocracia? * ¿Qué papel deberían tener las gerencias de Atención Primaria? * ¿Es posible hacer un "Procedimiento de Actuación Ante Ausencias Prolongadas de Médicos de Familia en Centro de Salud"? Es momento de hacer preguntas y de exigir respuestas. Si no las encontramos nos quedamos sin piedra angular, y sin ella se nos caerá la bóveda.  Ilustración del libro Arconte Enfurecido Phantom protocols, lack of doctors and collapse This week there was a minimum of commotion after the Procedure for Action in the Absence of a Family Doctor in a Health Centre was made public in Madrid. And I say minimal because in the face of the usual protests on social networks, articles in the press and some commentary on television, absolutely nothing has happened. The Regional Ministry of Health knows this, which is why they did not hesitate to bring the document to light, as it has no political cost.  However, the real drama is not that of health centres closed or open without a doctor. As Vicente Baos rightly pointed out, the real problem is in centres where a doctor has to continuously take on patients from other practices of absent doctors. This is a common situation and has serious consequences, including Patient safety problems. Tendency to over-treatment and over-diagnosis. Decrease in resolubility and increase in referrals. Increased waiting lists in primary care. Professional work overload, with sustained stress and risk of burnout. Demotivation of the professional and a shift to survival mode. Claudication of the professional (sick leave, resignation, change of job...). The current Primary Care Plan does not implement measures to protect the professional, limiting a maximum or unacceptable number of consultations per day. Nor are there any reinforcement or support measures.  What role should non-physician staff play on days when 1/3 of the doctors are absent, and if 50% or more are absent? Could Primary Care pharmacists help with Electronic Prescriptions? Could backup mechanisms of some kind be created? Would teleworking dubbing be possible to take over calls/non-face-to-face consultations/bureaucracy? What role should Primary Care managers have? Is it possible to create an "Action Procedure for Prolonged Absences of Family Doctors in Health Centres"? It is time to ask questions and demand answers. If we do not find them, we will be left without a cornerstone, and without it the vault will fall.  幽灵般的协议，缺乏医生和崩溃 机器翻译，抱歉有错误。 本周，在马德里公开了《保健中心缺少家庭医生时的行动程序》后，出现了最低限度的骚动。我说极少，是因为面对社交网络上常见的抗议、媒体上的文章和电视上的一些评论，绝对没有发生任何事情。地区卫生部知道这一点，这就是为什么他们毫不犹豫地将该文件公之于众，因为它没有任何政治成本。 然而，真正的戏剧性并不是保健中心关闭或没有医生的开放。正如Vicente Baos正确指出的那样，真正的问题是在一些中心，一名医生必须不断地从其他不在的医生的诊所中接诊病人。这是一种常见的情况，有严重的后果，包括 病人安全问题。 倾向于过度治疗和过度诊断。 溶解度下降，转诊率上升。 初级保健的等待名单增加。 专业工作负担过重，有持续的压力和倦怠的风险。 专业人员的积极性被打消，转入生存模式。 专业人员的伤病（病假、辞职、换工作......）。 目前的初级保健计划没有实施保护专业人员的措施，限制了每天咨询的最高数量或不可接受的数量。也没有任何强化或支持措施。 在有1/3的医生缺席的日子里，如果有50%或更多的医生缺席，非医务人员应该发挥什么作用？ 初级保健药师能否帮助实现电子处方？ 是否可以建立某种备份机制？ 远程工作的配音是否可以接替电话/非面对面的咨询/官僚主义？ 初级保健经理应该发挥什么作用？ 是否有可能建立一个 "家庭医生在卫生中心长期缺勤的行动程序"？ 现在是提出问题并要求回答的时候了。如果我们没有找到它们，我们就会失去基石，没有基石，金库就会倒塌。
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#NosoloAyuso

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La esquela. The obituary. 讣告。

  Llevamos mucho tiempo diciendo que la Atención Primaria española es un cadáver, o más bien un zombi, ni muerto del todo, ni vivo del todo. Aparentemente está, pero no está. Podemos ver los centros de salud, incluso entrar y ser recibidos por un administrativo o un profesional sanitario, pero poco a poco sus funciones se van licuando, se van derritiendo por la presión de una situación de sobrecarga crónica que impide que funcione en condiciones.  Ayer pudimos ver la esquela que certifica el deceso. Un protocolo de atención en centros de salud sin médico, una realidad cada vez más frecuente que en verano volverá a ser el pan nuestro de cada día en montones de lugares que no tendrán ni suplentes ni refuerzos. Y claro, una Atención Primaria sin médicos ya no es Atención Primaria, será otra cosa.  Me parece correcto que nuestros gestores sanitarios hayan confeccionado este documento. Con él reconocen la situación de muchos centros y lo escriben negro sobre blanco haciendo los malabares que pueden con los recursos actuales. "No hay médicos" dicen, menos va a haber con la catarata de jubilaciones que se nos viene encima y la de facultativos que se seguirán marchando a urgencias u otros destinos. La gestión de pediatras y médicos de familia ha sido nefasta y la infrafinanciación de un modelo tipo barra libre sanitaria ha terminado por hacer saltar las pocas costuras que quedaban.  Seguirán habiendo centros de salud con algún médico, pero si se le obliga a atender más de 50 pacientes al día, no se le permitirá hacer una labor digna. Parcheará a lo sumo si posibilidad ni de escuchar en condiciones, ni de solucionar mínimamente. Todo pasará al hospital y a la lista de espera.  Esta situación es de sobra conocida por políticos y gestores sanitarios (que en su mayor parte consumen medicina privada). Nadie se ha atrevido a formular cambios de calado en el sistema, y el sistema ha terminado falleciendo. Descanse en paz.  Pueden leer el protocolo original aquí. The obituary. We have been saying for a long time that Spanish Primary Health Care is a corpse, or rather a zombie, neither fully dead nor fully alive. Apparently it is, but it is not. We can see the primary health centres, we can even go in and be greeted by an administrator or a health professional, but little by little its functions are melting away, melting under the pressure of a situation of chronic overload that prevents it from functioning properly.  Yesterday we were able to see the death certificate. A protocol of care in health centres without a doctor, an increasingly frequent reality that in summer will once again be our daily bread in many places that will have neither substitutes nor reinforcements. And of course, primary care without doctors is no longer primary care, it will be something else.  I think it is right that our health managers have produced this document. They recognise the situation in many centres and write it in black and white, juggling as best they can with the current resources. "There are no doctors", they say, and there will be even fewer with the cataract of retirements that is coming and the number of doctors who will continue to leave for the emergency department or other destinations. The management of paediatricians and family doctors has been disastrous and the underfunding of an open bar healthcare model has ended up bursting the few remaining seams.  There will continue to be health centres with some doctors, but if they are forced to see more than 50 patients a day, they will not be allowed to do a decent job. He or she will patch things up at best, with no chance of even listening properly, or of providing a minimal solution. Everything will go to the hospital and the waiting list.  This situation is well known to politicians and health managers (most of whom consume private medicine). No one has dared to formulate far-reaching changes in the system, and the system has died. May it rest in peace.  讣告。 自动翻译，抱歉有错误。 我们已经说了很久，西班牙的初级保健是一具尸体，或者说是一具僵尸，既没有完全死亡也没有完全活着。显然是这样的，但事实并非如此。我们可以看到保健中心，我们甚至可以进去，由管理员或保健专业人员迎接，但它的功能正在一点一点地融化，在长期超负荷的情况下融化，使它无法正常运作。 昨天我们得以看到死亡证明。在没有医生的情况下，保健中心的护理协议，这是一个越来越频繁的现实，在夏天，这将再次成为我们在许多地方的日常饮食，既没有替代品也没有增援。当然，没有医生的初级保健也不再是初级保健，它将是另一种东西。 我认为，我们的卫生管理人员编制这份文件是正确的。他们认识到许多中心的情况，并将其写在白纸黑字上，尽可能地利用现有的资源进行杂耍。他们说，"没有医生"，而且随着即将到来的退休白内障以及将继续离开去急诊室或其他地方的医生的数量，医生会更少。儿科医生和家庭医生的管理是灾难性的，开放性的医疗模式资金不足，最终使仅存的几个缝隙破裂。 将继续有保健中心，有一些医生，但如果他们被迫每天看50个以上的病人，将不允许他们做一个体面的工作。他或她最多只能把事情修补好，甚至没有机会好好听，或提供最低限度的解决方案。一切都将归于医院和等待名单。 这种情况对于政治家和卫生管理人员（他们中的大多数人都消费私营医药）来说是众所周知的。没有人敢于制定影响深远的制度改革，制度已经死亡。愿它安息。
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Sully revisitado

al desgraciado Inspector G Tras hablar con varios compañeros sobre las discrepancias que habían tenido con sus diferentes cuadros directivos, en relación con la toma de decisiones durante la pandemia COVID, así como una desgraciada peripecia personal, he recordado un articulo que escribí hace seis años en la revista 7DM y el post similar que […]
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El miedo a ejercer de médico. The fear of being a doctor. 害怕成为一名医生。

 Me ha tocado atender cientos de miles de pacientes, millones de situaciones, incontables marrones. Como estudiante, residente, médico joven y consultor. En consultas de extrarradio, ciudad y pueblos. Me ha tocado vivir cambios, cataclismos, injusticias, sobrecargas, atentados, accidentes de coche, emergencias de todo tipo, sufrimiento, dolor. He traído al mundo a alguno y he acompañado a muchos en su muerte. No soy un soplagaitas. Por eso me preocupa que en las actuales circunstancias, aparentemente tranquilas (sin pandemias, huracanes, bombardeos y demás), un servidor esté experimentando miedo en el trabajo.  Mi ambiente laboral es de cierta tensión, no tenemos equipo directivo, la coordinadora, responsable de enfermería y jefa de grupo fueron invitadas a renunciar hace un mes. Tenemos el verano en ciernes y siendo un pueblo con encanto duplicamos o triplicamos población con veraneantes, campamentos y turistas. No hay plan de refuerzo. Y por si fuera poco las médicas de tarde del equipo no han llegado a un acuerdo con la dirección en el número de tardes a cubrir y probablemente abandonen para buscar otros centros más convenientes para ellas.  El miedo que siento tiene que ver con la pregunta ¿es posible aguantar en las actuales circunstancias?, un interrogante que comparto con un buen montón de médicos de familia y pediatras de Atención Primaria. La mezcla de sobrecarga asistencial y mala gestión es muy tóxica para nosotros, sobretodo cuando los gestores de despacho en lugar de proteger al profesional consienten que estos se enfrenten a agendas de trabajo sobredimensionadas. La agenda de calidad se ha convertido en un gran número de centros en instrumento de maltrato profesional. Hay que dar respuesta a una población cada vez más envejecida y demandante con cada vez menos profesionales, lógicamente las cuentas no salen. En la televisión oigo de fondo la cantinela de algunos de bajar impuestos y me parece bien siempre que el ciudadano no caiga enfermo. Porque si enferma y cae tenga claro que hay muchas probabilidades de que aquella red de seguridad que se llamaba sanidad pública tenga tantos agujeros que no le sirva para sostener su caída.  Y en esas estamos, rezando para aguantar una semana más, reconociendo la debilidad del barro con que estamos hechos, asumiendo que la catarata de pacientes aumentará. Mientras el cuerpo aguante.  The fear of being a doctor. I have had to deal with hundreds of thousands of patients, millions of situations, countless issues. As a student, resident, young doctor and consultant. In surgeries in the suburbs, cities and towns. I have had to live through changes, cataclysms, injustices, overloads, attacks, car accidents, emergencies of all kinds, suffering, pain. I have brought some into the world and I have accompanied many in their death. I'm not a whistle-blower. That is why it worries me that in the present apparently calm circumstances (no pandemics, hurricanes, bombings and so on), I am experiencing fear at work.  My work environment is tense, we have no management team, the coordinator, nursing manager and group leader were asked to resign a month ago. We have summer coming up and being a charming village we are doubling or tripling our population with holidaymakers, camps and tourists. There is no reinforcement plan. And if that wasn't enough, the afternoon doctors on the team have not reached an agreement with the management on the number of afternoons to be covered and will probably leave to look for other centres that are more convenient for them.  The fear I feel has to do with the question: is it possible to hold on under the current circumstances, a question I share with a lot of family doctors and paediatricians in primary care. The mixture of overloaded care and poor management is very toxic for us, especially when office managers, instead of protecting professionals, allow them to face overloaded work schedules. In a large number of centres, the quality agenda has become an instrument of professional mistreatment. We have to respond to an increasingly ageing and demanding population with fewer and fewer professionals, so logically the accounts do not work out. On television I hear some people talking in the background about lowering taxes and I think it is fine as long as the citizen does not fall ill. Because if they do, there is a good chance that the safety net that used to be called public health care will have so many holes in it that it will not be able to sustain their fall.  And that's where we are, praying to hold on for another week, recognising the weakness of the mud we are made of, assuming that the cataract of patients will increase. As long as the body holds out.  害怕成为一名医生。 自动翻译，抱歉有错误。 我见过成千上万的病人，数百万的情况，无数的棕色斑块。作为一名学生、住院医生、年轻医生和顾问。在郊区、城市和乡村的实践中。我不得不经历变化、灾难、不公正、超负荷、攻击、车祸、各种紧急情况、苦难、疼痛。我把一些人带到了这个世界上，我也陪伴了许多人的死亡。我不是一个告密者。这就是为什么在目前明显平静的情况下（没有大流行病、飓风、爆炸等），我在工作中体验到了恐惧，这让我很担心。 我的工作环境很紧张，我们没有管理团队，协调员、护理经理和小组长一个月前就被要求辞职了。我们的夏季即将到来，作为一个迷人的村庄，我们的人口正在增加一倍或两倍，有度假者、营地和游客。没有强化计划。如果这还不够，团队中的下午医生还没有与管理层就下午的工作数量达成协议，他们可能会离开，寻找其他对他们来说更方便的中心。 我感到的恐惧与以下问题有关：在目前的情况下是否有可能坚持下去，这是我与很多家庭医生和初级保健中的儿科医生共同的问题。超负荷的护理和糟糕的管理混合在一起，对我们来说是非常有毒的，特别是当办公室经理不保护专业人员，而让他们面对超负荷的工作安排时。在大量的中心，质量议程已经成为职业虐待的工具。我们必须用越来越少的专业人员来应对越来越多的老龄化和需求，所以从逻辑上讲，账目是不成立的。在电视上，我听到一些人在背景中谈论降低税收，我认为只要公民不生病就可以了。因为如果他们真的生病了，很有可能过去被称为公共卫生保健的安全网会有很多漏洞，以至于无法支撑他们倒下。 这就是我们的处境，祈祷再坚持一周，认识到我们所做的泥土的弱点，假设病人的白内障会增加。只要身体坚持得住。
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